妇女姓名

出生时间

年  月   日

身份证号码

女方户籍所在地

女方现居住址

男方姓名

出生时间

年  月   日

身份证号码

男方户籍所在地

男方现居住地

1．申请领取---------生育证（填写一胎生育证或再生一胎生育证）

2．男方属--------婚；妇方属--------婚（填写初婚或再婚）

3．夫妻双方现有--------男--------女（其中：收养--------男--------女）

女方签名：              男方签名：             申请时间：      年   月   日

女方单位或户口所在村（居）委会审核意见：

（请核实夫妻双方填写情况是否属实，并对照《条例》是否同意其生育一胎或再生一胎）

                        公章

主管领导签名：         年   月    日

男方单位或户口所在村（居）委会审核意见：

（请核实夫妻双方填写情况是否属实，并对照《条例》是否同意其生育一胎或再生一胎）

                            公章

主管领导签名：           年   月   日

（生育一胎）女方或男方、（再生一胎）女方户籍所在乡（镇、街道）计生办审核意见：

（再生一胎）妇方户籍所在县（市、区）计生委审核意见：

                        公章

主管领导签名：         年     月    日

                          公章

主管领导签名：         年   月    日

发证时间

年     月    日

发证经办人签名

生育证类别

生育证编号